Copy of Dossier Ge 15: Gériatrie-pneumo-nephrologie

Vous êtes appelé auprès d’une femme de 91 ans résidente d’EHPAD car les
soignants la trouvent somnolente.
Ses antécédents sont dominés par un syndrome démentiel sévère avec
symptômes comportementaux. Elle est entrée en EHPAD il y a 18 mois. Le
diagnostic étiologique évoqué est une origine probablement mixte. Elle est
hypertendue de longue date. Depuis son entrée en EHPAD à laquelle elle était
opposée, elle est opposante aux soins. Elle présente de troubles du sommeil
qu’elle avait déjà à domicile. Elle a évoqué sa propre mort à plusieurs reprises
et a été mise sous antidépresseurs, il y a 6 mois. Elle a maigri progressivement
depuis son entrée en EHPAD (60 kg il y a 7 mois ; 54 kg sur son dernier poids il
y a 1 mois). Elle ne communique que très peu et le plus souvent est très difficile
à comprendre du fait de troubles du langage. Il y a 15 jours, elle a fait une
bronchite sans signe de gravité traitée par antibiotique pendant 6 jours
(amoxicilline et acide clavulanique). Depuis 48h, elle ne déambule plus comme
elle a l’habitude de le faire. Elle est consciente, elle n’a pas de déficit moteur. La
température est à 36°C. Elle a un foyer de crépitants en base droite et une toux
grasse. Elle refuse de prendre ses médicaments. Elle est effectivement
somnolente quand vous arrivez, mais devient agitée lorsque vous commencez
à l’examiner. Son discours est incompréhensible. La pression artérielle est à
95/65 mmHg, le pouls à 90/min, la saturation en air ambiant à 90%. Le reste de
son examen clinique est inchangé. L’ECG est sinusal, sans changement par
rapport à sa dernière hospitalisation.
Son ordonnance comporte depuis plus de 6 mois sans modification (en dehors
du traitement antibiotique) :
• Alprazolam (benzodiazépine)
• Paroxétine (inhibiteur de la recapture de la sérotonine)
• Amlodipine (inhibiteur calcique)
• Furosémide (diurétique de l’anse)
• Acide acétylsalicylique (antiplaquettaire)
• Oméprazole (inhibiteur de la pompe à protons)
• Macrogol (laxatif osmotique)
• Zolpidem (hypnotique apparenté aux benzodiazépines) en cas de besoin
• Risperidone (antipsychotique) en cas de besoin

QUESTION 1 : Quels sont les diagnostics que l’on peut envisager d’évoquer ici ? (ne pas citer les antécédents). Pour chacun d’entre eux : arguments en faveur
Vous avez demandé un bilan biologique en urgence qui montre : natrémie 153
mmol/l, kaliémie 4,4 mmol/l, urée 16,6 mmol/l (1 g/l), créatininémie 115
micromoles/l (22,6 mg/l), glycémie 6 mmol/l (1,2 g/l), protidémie 63 g/l
hémoglobine 14 g/dl, globules blancs : 11.500.103/l. CRP 250 mg/l. RT-PCR pour le SARS-CoV2 : négative.

QUESTION 2 : Sur la base de ces résultats, quels sont les diagnostics que vous retenez ?
Pour chacun d’entre eux, citez les arguments en faveur

QUESTION 3 : Quelle décision allez-vous prendre concernant l’alimentation, l’hydratation et le traitement médicamenteux de cette patiente sur les prochaines 24 heures?

QUESTION 4 : Au bout de quelques jours, la patiente va mieux, la question se pose de reprendre son traitement antérieur. Le reprenez-vous de façon inchangée ? Quelles modifications éventuelles de ce traitement proposez-vous ? Pourquoi ?

QUESTION 5 : La patiente enchaine finalement 3 épisodes du même type en l’espace de deux mois. La question se pose de limiter les soins actifs. Quelles sont les étapes du processus d’une décision de limitation des thérapeutiques actives ?